• Adres do podłaczenia ulica:
• Nr telefonu:
• Adres e-mai:*

Jaką usługe chcesz podłaczyć (możesz zaznaczyć kilka możliwości)?

• internet
• telewizja Pakiet E
• telewizja C+
• telewizja Eleven
• Inna (podaj jaka):

Podaj swój komentarz:

• Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez JIM-SAT Sp. z o.o., ul. Kazimierza Wielkiego 10, 66-400 Gorzów Wlkp.